（様式第１号）

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協力会員情報 尼崎市ファミリーサポートセンター 様

№ № № 入会申込書 (依頼会員用)

令和 （２０ ）年 月 日

フリガナ 氏 名	印	勤務先	企業・団体名等 TEL ( )
生年月日	昭和・平成 年 月 日 （ 西暦 年 ）	緊急連絡先 (携帯など) アドレス	－ － @
住 所	〒 － TEL ( ) FAX ( ) 携帯番号
フリガナ 配偶者氏名	勤務先	企業・団体名等 TEL ( )

援助が必要なこどもの名前	生年月日
フリガナ	H・R 年 月 日 西暦 年 ( 歳)
氏名 (男・女)
フリガナ	H・R 年 月 日 西暦 年 ( 歳)
氏名 (男・女)
フリガナ	H・R 年 月 日 西暦 年 ( 歳)
氏名 (男・女)
こども 写真貼付欄

こどもの顔がわかる写真を

御用意ください。

(3×2.5cm位 スナップ写真可)

主にどのような時間帯に、どのような御事情で御利用されますか？	自宅付近及び保育施設までの地図

※ 依頼会員様に御記入いただいた情報は、尼崎市ファミリーサポートセンター事業に係る場合のみに利用するもので、他の目的で利用いたしません。